Perihal	::	Permohonan untuk menjadi calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten   Magelang	
Lampiran	:	1 (satu) berkas	

Kepada Yth	 :		
Bupati Magelang
Lewat  Ketua Panitia Seleksi Calon Dewan  Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten Magelang
Jl.  Pemuda Barat No 1 Pucungrejo Muntilan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini : 

 Nama Lengkap	::	................................................................................................	
Tempat dan Tanggal Lahir	:	................................................................................................	
Jenis Kelamin	:	Laki-laki / Perempuan	
Pekerjaan	:	...............................................................................................	
Alamat Rumah	:	...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................	
Nomor Telepon	:	................................................................................................	
Nomor HP	;	................................................................................................	
Nomor Fax	:	................................................................................................	
E-mail	:	................................................................................................	

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota dewan pengawas Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten Magelang. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagaimana terlampir :
a.	Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun  1945 yang dibuktikan  dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah);
b.	Daftar Riwayat Hidup;
c.	Poto copy ijazah terakhir  yang telah dilegalisir  pejabat yang berwenang;
d.	Pas poto terbaru 4x6 berwarna  sebanyak 2 lembar dengan warna dasar biru, dan Pas Foto berwarna satu badan penuh ukuran 3R.
e.	Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota  Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten Magelang;
f.	Foto copy KTP domilisi di Kabupaten Magelang yang berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; sebanyak 2 lembar
g.	Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah/ Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas sebanyak 2 lembar;
h.	Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislative, yudikatif dan non partisan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) yang diketahui oleh Camat setempat;
i.	Memiliki pengalaman dibidang penyiaran  dan atau media yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran dan atau media/ yang bersangkutan;
j.	Tidak terkait langsung dengan kepemilikan dan kepengurusan media massa lainnya.

Kota Mungkid, ..........................................2015
Pemohon,

Materai 
Rp. 6.000,-

 ..      ...................................

PERNYATAAN DIRI BERSEDIA SETIA DAN TAAT
KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945
SEBAGAI CALON ANGGOTA 
DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO GEMILANG 
KABUPATEN MAGELANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama 	::	................................................................................................	
Tempat dan Tanggal Lahir	:	................................................................................................	
Jenis Kelamin	:	...............................................................................................	
Agama	:	...............................................................................................	
Nomor KTP	:	...............................................................................................	
Pendidikan Terakhir	:	...............................................................................................	
Alamat	:	...............................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................	
Nomor Telepon/HP	:	...............................................................................................	
 Pekerjaan Sekarang	;	...............................................................................................	
			
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia  setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun  1945 sebagai Calon anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten   Magelang.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Kota Mungkid, ...........................2015
Yang membuat pernyataan,

Materai 
Rp. 6.000,-

(................................................)

FORMULIR PENDAFTARAN 
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS 
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO GEMILANG FM
KABUPATEN MAGELANG

NOMOR URUT	:	…………………………………………………………………………	
 NAMA LENGKAP	:	…………………………………………………………………………	
ALAMAT	:	…………………………………………………………………………	
NOMOR TELEPON	:	…………………………………………………………………………	
NOMOR HP	:	…………………………………………………………………………	

NO	PERSYARATAN PENDAFTARAN	ADA 	TIDAK	
1	Surat Pendaftaran /Pencalonan  Anggota Dewan Pengawas ditujukan kepada  Bupati Magelang melalui  Ketua Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas   Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten Magelang;			
2	Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun  1945 yang dibuktikan  dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah);			
3	Daftar Riwayat Hidup;			
4	Poto copy ijazah terakhir  yang telah dilegalisir  pejabat yang berwenang			
5	Pas poto terbaru 4x6 berwarna  sebanyak 2 lembar dengan warna dasar biru;			
6	Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota  Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Gemilang Kabupaten Magelang;			
7	Foto copy KTP domilisi di Kabupaten Magelang yang berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; sebanyak 2 lembar			
8	Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah/ Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas sebanyak 2 lembar;			
9	Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislative, yudikatif dan non partisan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) yang diketahui oleh Camat setempat;			
10	Memiliki pengalaman dibidang penyiaran  dan atau/ media yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran dan atau/ media yang bersangkutan;			
11	Tidak terkait langsung dengan kepemilikan dan kepengurusan media massa lainnya			

Petugas Pendaftaran

	Kota Mungkid,     2015

Pemohon, 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.	 Nama Lengkap	:		
2.	Tempat dan Tanggal Lahir	:		
3.	Umur 	:		
4.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki / Perempuan	
5.	Agama	:		
6.	Kewarganegaraan	:		
7.	Status	:	Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)	
8.	Nama Istri / suami *)	:		
9.	Pekerjaan	:	...................................................................................
(sebutkan nama kantor dan jabatan)	
10.	Organisasi Profesi	:	.................................................................................
(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan jabatan)	
11.	Organisasi Kemasyarakatan	:	.................................................................................
(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan jabatan)	
12.	Organisasi Politik	:	.................................................................................
(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan jabatan)	
13.	Alamat Rumah saat ini	:		
14.	Nomor Telepon	:		
15.	Nomor HP	:		
15.	E-mail	:		
16.	Pendidikan Formal	:		
17.	SD/Setara	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
18.	SLTP/Setara	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
19.	SLTA/setara	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
20.	S-1	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
21.	S-2	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
22.	S-3	:		
	Tempat Pendidikan	:		
	Ijazah Tahun	:		
23.	Pendidikan Khusus di dalam Negeri dan di Luar Negeri	:		
24.	Bahasa yang dikuasai	:		
		a.		
		b.		
		c.		
25.	Pengalaman pekerjaan didalam negeri dan diluar negeri 	:	................................................................................... ..........................................................................................................................................................	
26.	Pengalaman khusus dibidang Penyiaran 	:	...............................................................................................................................................................
(sebutkan nama, jenis/organisasi, tempat dan masanya)	

				

				
				
27.	Karya Ilmiah yang dipublikasikan	:	...............................................................................................................................................................
(judul, tempat dipublikasikan, waktu)	
28.	Kepemilikan saham di Perusahaan	:	...............................................................................................................................................................
(nama dan alamat perusahaan)	

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Foto

Berwarna
4x6

	Kota Mungkid, ......................................2015

Materai 
Rp. 6.000,-

______________________________

Catatan :
1.	Coret yang tidak perlu *)
2.	Formulir ini dapat diketik ulang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK  BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF,
YUDIKATIF DAN PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama 	::	................................................................................................	
Tempat dan Tanggal Lahir	:	................................................................................................	
Jenis Kelamin	:	...............................................................................................	
Agama	:	...............................................................................................	
Nomor KTP	:	...............................................................................................	
Pendidikan Terakhir	:	...............................................................................................	
Alamat	:	...............................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................	
Nomor Telepon/HP	:	...............................................................................................	
 Pekerjaan Sekarang	;	...............................................................................................	

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Anggota Legislatif, Yudikatif dan Anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Camat ................................

_______________________

	Kota Mungkid, .........................................2015

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

______________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK  SEDANG MENJABAT, MEMILIKI ATAU MENGELOLA 
LEMBAGA PENYIARAN DAN TIDAK MEMILIKI IKATAN
DENGAN LEMBAGA PENYIARAN LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama 	::	................................................................................................	
Tempat dan Tanggal Lahir	:	................................................................................................	
Jenis Kelamin	:	...............................................................................................	
Agama	:	...............................................................................................	
Nomor KTP	:	...............................................................................................	
Pendidikan Terakhir	:	...............................................................................................	
Alamat	:	...............................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................	
Nomor Telepon/HP	:	...............................................................................................	
 Pekerjaan Sekarang	;	...............................................................................................	

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya  tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran adn tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Kota Mungkid, .........................................2015

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

______________________

VISI, MISI DAN PROGRAM
DARI
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO GEMILANG KABUPATEN MAGELANG

(Nama lengkap calon)

Thema.................

RADIO GEMILANG FM KABUPATEN MAGELANG
Jendela Musik dan Informasi

I.	VISI 				:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II.	MISI				:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	KEBIJAKAN			:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV.	PROGRAM			:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

V.	RENCANA KEGIATAN	:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................